Paano Maniningil sa Medicare Bilang Pangalawang Tagabayad

Ang gabay na ito ay para sa mga provider at kawani ng billing na naniningil sa Medicare, ang programang pangkalusugan ng gobyerno ng Estados Unidos. Sasagutin nito ang dalawang pangunahing tanong: sino ang unang sisingilin kapag pangalawa lamang ang Medicare, at ano ang dapat ilakip sa claim na isusumite sa Medicare. Nakabatay ang mga detalye sa Original Medicare (Part A at Part B). Ang mga sanggunian ay mula sa CMS, Medicare.gov, at isang Medicare contractor.

Ano ang Medicare Secondary Payer at kailan pangalawa ang Medicare

Ang Medicare Secondary Payer (MSP) ay tumutukoy sa sitwasyon kung saan may ibang insurer o ahensiya na may unang pananagutang magbayad bago ang Medicare. Ayon sa CMS, tungkulin ng naniningil na tiyakin ang pagkakasunod-sunod ng bayad bago magsumite ng claim. [S1]

Babala: ang pagkakaroon ng ibang insurance ay hindi awtomatikong nangangahulugang pangalawa ang Medicare. Nakadepende ang pagkakasunod-sunod sa mga salik tulad ng edad, kapansanan, ESRD, estado ng trabaho, at uri ng insurance. Kaya mahalagang tiyakin ito sa bawat pasyente at huwag magpalagay.

Paano alamin ang ibang saklaw ng pasyente

Responsibilidad ng provider na alamin kung may iba pang saklaw ang pasyente. Kabilang dito ang mga sumusunod, ayon sa CMS: [S2]

• Insurance mula sa trabaho ng pasyente (kasalukuyan)
• Insurance mula sa trabaho ng asawa o ng ibang kapamilya
• Workers’ compensation (bayad para sa pinsala o sakit na kaugnay ng trabaho)
• Auto insurance at liability insurance

Ang tamang oras ng pagtatanong ay sa mismong oras ng serbisyo, at hindi pagkatapos na maisumite ang claim. Bilang praktikal na checklist, itala ang mga sumusunod:

• Pangalan ng bawat insurer o ahensiya
• Pangalan ng may-ari ng policy at ang policy number
• Kung ang saklaw ay mula sa trabaho, sa asawa o pamilya, o mula sa aksidente o pinsala sa trabaho
• Petsa ng pagsisimula at pagtatapos ng saklaw, kung mayroon

Unang hakbang: singilin ang pangunahing insurer

Kapag natukoy na pangalawa ang Medicare, isumite muna ang claim sa pangunahing insurer (primary payer) at hintaying maproseso ito. Pagkatapos ng pagsusuri, kung hindi nito binayaran nang buo ang claim, saka isusumite ang claim sa Medicare, papel man o electronic. [S3]

Kapag higit sa isa ang pangunahing insurer, maaaring kailanganin ang EOB ng bawat isa. [S3]

Halimbawang daloy (ilustrasyon lamang):

1. Dumating ang pasyente at sa front desk ay itinatanong ang tungkol sa ibang saklaw.
2. Itinatala ang impormasyon ng insurer at ng policy.
3. Isinusumite ang claim sa pangunahing insurer.
4. Natatanggap ang EOB (Explanation of Benefits, ang paliwanag ng insurer sa ginawa nitong pagproseso).
5. Kung may hindi nabayaran, isinusumite ang claim sa Medicare kasama ang kinakailangang impormasyon.

Kapag bahagyang nagbayad o nag-deny ang pangunahing insurer

Kung bahagya lamang ang naibayad o tinanggihan ng pangunahing insurer ang claim, maaari itong isumite sa Medicare para sa hindi nabayarang bahagi, papel man o electronic. [S3]

Ayon sa gabay ng FCSO (isang Medicare contractor), ang halagang sinisingil sa Medicare ay dapat kapareho ng halagang siningil sa pangunahing insurer. Iba ito sa paniningil lamang ng natirang balanse sa hiwalay na halaga. [S3]

Paalala: ang EOB mula sa pangunahing insurer ay hindi garantiya na babayaran ng Medicare ang buong balanse. Nakasalalay ang pagbabayad sa saklaw at sa pagsusuri ng Medicare. [S3]

Part B: paano magsumite ng claim

Sa Part B, tinitiyak ang impormasyon ng insurance sa oras ng serbisyo. Ang papel na claim ay may kalakip na EOB at MSP information, habang ang electronic claim ay kailangang may kinakailangang field, loop, at segment (mga bahagi ng electronic na format kung saan inilalagay ang datos) para sa impormasyon ng bayad ng pangunahing insurer. [S2]

Papel na claim sa CMS-1500

Sa CMS-1500, ilagay ang pangalan ng pangunahing insurer at ang policy number, at ikabit ang kopya ng EOB. [S3]

Mga dapat nasa EOB

• Pangalan at address ng insurer
• Pangalan ng may-ari ng policy at policy number
• Provider
• Bayarin bawat item
• Paliwanag sa denial o payment code
• Petsa ng serbisyo

Nakabatay ang listahang ito sa gabay ng FCSO. [S3]

Part A: paano magsumite ng claim ang institusyon

Sa Part A, isinusumite ng institusyon ang MSP data sa pamamagitan ng condition code, occurrence code, at iba pang data element. Ang mga paraan ng pagsumite ay ang electronic 837I, FISS/DDE, o ang CMS-1450 (UB-04) kung natutugunan ang mga kinakailangan. Sa papel na claim, isama ang remittance advice (RA) o EOB ng pangunahing payer. [S4]

Paghahambing: Part A kumpara sa Part B

Aspekto	Part B	Part A
Anyo ng papel na claim	CMS-1500	CMS-1450 (UB-04), kung natutugunan ang mga kinakailangan
Paraan ng electronic na pagsumite	Electronic claim na may kinakailangang field, loop, at segment	Electronic 837I o FISS/DDE
Paano ibinibigay ang MSP information	Pangalan ng pangunahing insurer at policy number sa claim, at impormasyon ng bayad sa electronic claim	Condition code, occurrence code, at iba pang data element
Kalakip na dokumento sa papel na claim	Kopya ng EOB ng pangunahing insurer	RA o EOB ng pangunahing payer

Mga sanggunian ng talahanayan: [S2], [S3], [S4].

Conditional payment: kailan ito puwedeng hilingin

Ang conditional payment ay bayad ng Medicare na ibinibigay habang hindi pa nagbabayad ang ibang insurer. Maaari itong hilingin kapag may ibang insurer na may pananagutan ngunit hindi inaasahang magbabayad agad (karaniwang sa loob ng 120 araw), at lumipas na nga ang 120 araw. Maaaring bawiin ng Medicare ang bayad kapag nagbayad na ang pangunahing insurer. [S6]

Paalala: ang 120 araw ay hindi pangkalahatang panahon ng paghihintay sa lahat ng MSP claim. Para lamang ito sa conditional payment.

Magkaiba ang conditional payment at ang karaniwang pangalawang claim. Ayon sa gabay ng FCSO, ang claim na kaugnay ng aksidente o workers’ compensation ay sa kaukulang insurer muna isinusumite. May nakasaad ding eksepsiyon para sa mga kaso kung saan employer group plan ang pangunahin: sa insurer na iyon muna singilin. [S6]

Pagkatapos ng pagproseso: remittance advice at balanse ng pasyente

Kapag naproseso na ng Medicare ang claim bilang pangalawang tagabayad, ang halagang maaaring singilin sa pasyente ay nakasaad sa remittance advice ng Medicare. Ito ang dokumentong dapat basahin bago maningil sa pasyente. [S5]

Kung may problema sa claim, balikan ang mga isinumite at tiyakin na kumpleto ang impormasyon ng insurer at ang kalakip na EOB. Kung nagbago ang insurance ng pasyente, ipaalam ang pagbabago at sumangguni sa opisyal na pahina ng Medicare.gov tungkol sa pakikipag-ugnayan ng Medicare sa ibang insurance. [S7]

Takdang panahon ng pagsumite at karaniwang pagkakamali

Umiiral ang karaniwang timely filing rule ng Medicare. Ayon sa FCSO, ang maling pagkaunawa sa insurance ng pasyente ay hindi batayan para palawigin ang deadline. [S3]

Narito ang praktikal na checklist ng mga karaniwang pagkakamaling dapat iwasan:

• Hindi nagtanong tungkol sa ibang saklaw ng pasyente sa oras ng serbisyo
• Hindi naisama ang EOB sa papel na claim
• Hindi tugma ang halagang sinisingil sa Medicare sa halagang siningil sa pangunahing insurer
• Maling pagkakasunod ng mga insurer
• Pagkalito sa 120 araw ng conditional payment bilang pangkalahatang panahon ng paghihintay

Paalala para sa Medicare Advantage: nakasentro ang gabay na ito sa Original Medicare. Kung Medicare Advantage ang plano ng pasyente, tingnan din ang proseso ng paniningil ng mismong plano.

Mga madalas itanong

Paano ko malalaman kung pangalawa ang Medicare?

Alamin ang iba pang saklaw ng pasyente sa oras ng serbisyo at tiyakin ang pagkakasunod-sunod ng bayad. Nakadepende ito sa mga salik tulad ng edad, kapansanan, ESRD, estado ng trabaho, at uri ng insurance, kaya hindi sapat na may ibang insurance lamang. [S1] [S2]

Sino ang unang sisingilin?

Ang pangunahing insurer. Pagkatapos nitong suriin ang claim, saka lamang isusumite sa Medicare ang hindi nabayarang bahagi. [S3]

Ano ang gagawin kung hindi nagbayad ang pangunahing insurer?

Kung bahagyang nagbayad o nag-deny ito, maaaring isumite ang claim sa Medicare kasama ang EOB. Kung matagal na hindi nagbabayad ang insurer na may pananagutan, tingnan ang seksiyon tungkol sa conditional payment. [S3] [S6]

Kailan ako puwedeng humiling ng conditional payment?

Kapag may ibang insurer na may pananagutan ngunit hindi inaasahang magbabayad agad, at lumipas na ang 120 araw. Maaaring bawiin ang bayad kapag nagbayad na ang pangunahing insurer. [S6]

Kailangan bang ilakip ang EOB?

Sa papel na claim, oo: ang kopya ng EOB ng pangunahing insurer sa Part B, at ang RA o EOB sa Part A. Sa electronic claim, ilalagay ang kinakailangang impormasyon ng bayad sa mga itinakdang bahagi ng claim. [S2] [S3] [S4]

Iba ba ang proseso ng Part A at Part B?

Oo. Magkaiba ang anyo ng claim at ang paraan ng pagbibigay ng MSP information. Tingnan ang talahanayan ng paghahambing sa itaas. [S2] [S4]

Buod at susunod na hakbang

Narito ang maikling checklist ng buong proseso:

1. Tiyakin kung pangalawa nga ang Medicare at alamin ang ibang saklaw ng pasyente sa oras ng serbisyo.
2. Singilin muna ang pangunahing insurer.
3. Kunin ang EOB o RA ng bawat pangunahing insurer.
4. Isumite sa Medicare ang claim na may tamang MSP information at, sa papel, ang kalakip na EOB o RA.
5. Siguraduhing tugma ang sinisingil na halaga sa siningil sa pangunahing insurer.
6. Basahin ang remittance advice bago maningil sa pasyente.
7. Isumite sa loob ng karaniwang takdang panahon ng pagsumite.

Para sa pinakabagong opisyal na gabay, basahin ang pahina ng CMS tungkol sa mga responsibilidad ng provider sa paniningil.

Sumali sa aming komunidad